Weniger Herzinfarkte bei mässigem Alkoholgenuss
Häufig unkritische Interpretation einzelner Studien
Von Joseph Osterwalder und Philipp Schwander*
Die häufigste Todesursache in den Industrieländern bilden Krankheiten des Kreislaufsystems. Hauptverantwortlich sind Verengungen und Verschluss der Herzkranzgefässe, auch koronare Herzkrankheit (KHK) beziehungsweise Herzinfarkt genannt. Verschiedene Verhaltens- und Umweltfaktoren wie Rauchen, cholesterin- und salzreiche Ernährung, wenig Bewegung, Übergewicht sowie Stress stehen in Zusammenhang mit einer Erhöhung des Erkrankungsrisikos. Gewisse Änderungen der Lebensgewohnheiten können sich indessen positiv auswirken. So wird in letzter Zeit unter anderem auf die schützende Wirkung eines massvollen und regelmässigen Alkoholkonsums, insbesondere von Rotwein, hingewiesen. Staatliche Stellen und Ärzte scheuen sich allerdings davor, den massvollen Alkoholgenuss aus Gesundheitsgründen zu empfehlen. Warum diese Zurückhaltung? Besteht tatsächlich eine kausale Beziehung zwischen mässigem Alkoholkonsum und einer Reduktion von Herzkranzgefässerkrankungen? Wie lässt sich dieser Zusammenhang beweisen? Welche Stoffe wären dafür verantwortlich? Die Phenole im Rotwein?
In letzter Zeit häufen sich Veröffentlichungen, die auf eine höhere Lebenserwartung bei mässigem Alkoholkonsum hinweisen. Eine kritische Durchsicht der wichtigsten epidemiologischen Studien zeigt, dass viele Untersuchungen mit systematischen Fehlern behaftet und nur beschränkt aussagekräftig sind. Insgesamt belegen jedoch die vielen Studien eine schützende Wirkung des Alkohols vor koronaren Herzerkrankungen. Die British Medical Society hat kürzlich den günstig wirkenden Alkoholkonsum bei Frauen auf bis zu 20 g und bei Männern auf bis zu 30 g täglich veranschlagt.
Der reine Alkohol? Oder andere Inhaltsstoffe eines spezifischen alkoholischen Getränks? Schliesslich stellt sich die Frage nach dem praktischen Nutzen dieser Untersuchungsresultate. Soll tatsächlich jedermann zum Glas greifen und wenn ja, wie oft und bis zu welcher Menge? Die nachfolgende Übersicht basiert auf einer kritischen Durchsicht der wichtigsten epidemiologischen Studien.
Zahlreiche Fehlerquellen
Epidemiologie im engeren Sinne bezeichnet die Erforschung von Ursachen, Verteilung und Häufigkeiten von Krankheit und Gesundheit. Die Auswirkungen des Alkoholkonsums auf den menschlichen Organismus sind in den letzten dreissig Jahren Gegenstand von sehr vielen Untersuchungen gewesen. Allerdings genügt bei weitem nicht jede Studie den wissenschaftlichen Anforderungen, um eine Hypothese zu erhärten. Sehr oft sind Studien mit systematischen Fehlern behaftet. Das unbesehene Zitieren solcher Arbeiten ohne grundlegende Kenntnisse der Epidemiologie ist mit ein Grund für die oft widersprüchlichen, für den Konsumenten verwirrenden Meldungen.
Zu einem besseren Verständnis ist es deshalb unerlässlich, sich mit den wichtigsten Studienarten vertraut zu machen (vgl. weiter unten „Die wichtigsten Arten epidemiologischer Studien“).
Bei allen Studienarten verlangen die Schlussfolgerungen und Interpretationen ein hohes Mass an Einfühlungsvermögen und kritischem Abwägen. Insbesondere gilt es, Fehlerquellen zu vermeiden, welche zu einem systematischen Abweichen (Bias) oder zu einer systematischen Verzerrung (Confounding) der Ergebnisse führen. Beispiele dazu finden sich in der beigefügten Beschreibung der verschiedenen Studienarten. Ausserdem ist eine ausgewogene Verteilung aller bekannten Risiko- beziehungsweise Schutzfaktoren in den Gruppen Alkoholkonsumenten contra Abstinente nur selten gegeben. So können Rauchen, Erziehung und sozioökonomischer Status, physische Aktivitäten, Medikation wie z.B. Aspirin (schützt vor Myokardinfarkt), Lipidsenker und Alter auf die Mortalität und die Entwicklung einer KHK einwirken. Letztlich ist es mit der sorgfältigsten Studie nicht möglich, sämtliche Faktoren auszuschalten, welche die Aussagekraft in unerwünschter Weise beeinflussen. Mit dem bestmöglichen Studiendesign, einer strengen Auswahl von Probanden und einer sorgfältigen Analyse können jedoch insbesondere bei den Kohortenstudien relevante Aussagen von hoher Wahrscheinlichkeit gemacht werden.
Stand der Forschung
In den letzten 25 Jahren wurden über 80 ökologische Studien, Fall-Kontroll- und Kohortenstudien zum Alkoholkonsum in renommierten medizinischen Zeitschriften publiziert. Der gegenwärtige Stand der Forschung weist auf ein eindeutig reduziertes Risiko einer koronaren Herzkrankheit bei regelmässigem und massvollem Alkoholkonsum hin. Die zur Verfügung stehenden Daten erlauben zurzeit noch keine exakten Bestimmungen von Grenzwerten, bei denen die schädliche Wirkung von Alkohol beginnt.
Sie hängt von verschiedenen Faktoren wie Geschlecht, betroffenem Organsystem, Alkoholdehydrogenase-Aktivität, Ernährung und weiterem begleitendem gesundheitsschädigendem Verhalten (Rauchen usw.) ab. Es scheint jedoch, dass die positiven Wirkungen für die Durchschnittsfrau bei einer Menge von bis zu 20 g Alkohol pro Tag und für den Durchschnittsmann von bis zu 30 g pro Tag überwiegen (ungefähr 2 bzw. 3 dl Wein). Dabei können im Einzelfall erhebliche Abweichungen auftreten. Die Grössenordnung der Schutzwirkung in den verschiedenen Studien schwankt in einer Reduzierung des Herzinfarktrisikos um 10 bis 60 Prozent.
In einer kürzlich publizierten Meta-Analyse von Maclure über 31 Kohortenstudien aus den Jahren 1968 bis 1993 in den «Epidemiologic Reviews» wurde ein relatives Risiko von 0,83 mit einem 5-Prozent-Vertrauensintervall von 0,77 bis 0,89 für den Konsum von 20 bis 30 g Alkohol täglich gefunden. Das Vertrauensintervall besagt, dass die Schutzwirkung bei 95 von 100 ähnlichen
Untersuchungen zwischen 11 Prozent und 23 Prozent liegt. Der schützende Effekt scheint indessen nicht gleichmässig auf die gesamte Bevölkerung verteilt zu sein. Verschiedene Untersuchungen haben aber gezeigt, dass Alkohol die High-Density-Lipoproteine (HDL) erhöht, die vor der Entstehung einer Arteriosklerose schützen. Gleichzeitig werden die Low-Density-Lipoproteine (LDL) gesenkt, die, stark vereinfacht gesagt, das Fett in den Gefässen ablagern. Ausserdem hat Alkohol eine günstige hämostatische Wirkung, indem er beispielsweise die Bildung von Blutgerinnseln verhindert, die schliesslich Auslöser für einen Herzinfarkt sind. Gemäss einer neueren dänischen Studie («British Medical Journal » [BMJ] 1996, H. O. Hein) konnte bei Männern mit LDL-Konzentrationen von weniger als 3,63 mmol/l keine Reduktion des Risikos bei Alkoholkonsumenten nachgewiesen werden. Erst ab einem Blutspiegel von 5,25 mmol/l und mehr trat bei Alkoholkonsumierenden eine schützende Wirkung im Vergleich mit Abstinenten ein. Die tiefere KHK-Rate von Alkoholkonsumenten mit einem HDL-Cholesterin in den untersten Bereichen weist zudem auf einen schützenden Effekt von Alkohol unabhängig vom HDL hin.
Die Aussagekraft dieser Studie wird allerdings beeinträchtigt durch das ungünstigere Risikoprofil der Abstinenten mit höherem Alter und höherem Vorkommen von Diabetes.
Bei Alkoholmengen, die 2030 g pro Tag überschreiten, nimmt die Zahl der Todesfälle statistisch gesehen wieder zu und übertrifft schliesslich bei deutlich höheren Mengen die Sterblichkeit der Abstinenten. Graphisch resultiert eine U-förmige Mortalitätskurve (vgl. Graphik nebenan). So überwiegen die negativen Folgen (Bluthochdruck, Hirnblutung, Karzinom, Zirrhose usw.) bei übermässigem Alkoholkonsum gegenüber den positiven kardioprotektiven Effekten; sie führen sogar zu einer Erhöhung der kardialen Risiken. Weil viele Personen diese Limite nicht einhalten (in England überschreiten bei den Alkoholkonsumenten schätzungsweise 11 Prozent der Frauen und 27 Prozent der Männer die Toleranzgrenze) und eine latente Gefahr der Alkoholabhängigkeit besteht, wird verständlich, warum regelmässiger und massvoller Alkoholkonsum von den Gesundheitsbehörden und Ärzten nicht empfohlen wird. Gewichts und Blutdruckkontrolle, Aspirin, Lipidsenker, mögliche Nahrungsergänzungen mit Vitamin E und Folsäure, ungesättigte Fettsäuren anstelle von gesättigten und mehr Bewegung sind auf jeden Fall die besseren Mittel als Alkohol. Es lässt sich daher nicht verantworten, aus gesundheitlichen Gründen Abstinente aufzufordern, neu in den Alkoholkonsum einzusteigen. Anderseits ist es wenig sinnvoll, Personen mittleren und höheren Alters von einem regelmässigen, jedoch massvollen Alkoholkonsum abzuhalten.
Vermutete weitere Ursachen
Beruht nun der beschriebene Effekt auf dem Alkohol selbst, auf weiteren Inhaltstoffen eines spezifischen alkoholischen Getränks, oder ist allenfalls der Alkohol nur mit einem anderen schützenden Faktor verknüpft? Bisher wurden mehr Studien über den Wein als über den Bier- und Spirituosenkonsum durchgeführt. Dies könnte mit ein Grund sein für den in letzter Zeit öfters hervorgehobenen vor Infarkt schützenden Effekt des Rotweins. Bestimmte Inhaltsstoffe wie Phenole - das sind Stoffe aus Schalen, Kernen und Beeren von Früchten, die teilweise als Antioxidantien wirken - sollen dafür verantwortlich sein. Besonders die Phenole
Catechin, Epicatechin, Quercetin und Resveratrol ziehen dabei die Aufmerksamkeit der Forscher auf sich. Die meisten der zwölf ökologischen Studien, wie beispielsweise das «French paradox», die eine niedrige Häufigkeit der KHK von Rotweintrinkern bei zugleich stark arteriosklerosefördernder Kost mit vielen gesättigten Fettsäuren fanden, führten die positive Wirkung des Weins unter anderem auf diese Stoffe zurück. Wie oben erklärt, ist allerdings die wissenschaftliche Aussagekraft dieser Studien sehr beschränkt. So liegt es auf der Hand, dass der Lebensstil der Bevölkerung und das Klima in Südfrankreich völlig anders gestaltet sind als beispielsweise in Glasgow und dass nicht nur der Weinkonsum einen signifikanten Einfluss auf die Gesundheit in diesen Regionen ausübt. Die meisten Studien über den Effekt der Phenole, etwa diejenige von Maxwell 1994 im «Lancet », die eine erhöhte Aktivität von Antioxidantien im Blutserum nach Einnahme von Rotwein nachweisen konnte, beziehen sich auf Laborwerte. Die vielzitierte dänische Kohortenstudie von M. Grønbaek und andern von 1995, die Bier, Wein und Spirituosentrinker sowie Abstinente unter und miteinander verglichen hatte, bestätigte die positiven Effekte des Rotweins. Schwerwiegende methodologische Fehler in der Studienanlage relativieren jedoch deren wissenschaftliche Gültigkeit. Es fehlt nämlich eine einheitliche Referenzgruppe. Eine 1996 publizierte, grössere Meta-Analyse von E. B. Rimm (über zwölf ökologische, drei Fall-Kontroll und zehn prospektive Kohortenstudien) kam zu entgegengesetzten Schlussfolgerungen.
In den drei Fallkontrollstudien konnte keine isolierte kardioprotektive Wirkung eines speziellen Getränketyps nachgewiesen werden. Schliesslich fand man nach dem Anpassen von Faktoren wie Geschlecht, Rauchen, täglichem Alkoholkonsum, Kaffeetrinken und sozialem Status bei den zehn Kohortenstudien in vier Fällen ein reduziertes Risiko von Herzerkrankungen bei mässigem Weingenuss, in vier für Bier und in den vier restlichen für Spirituosen.
Beim momentanen Stand der Forschung macht es den Anschein, dass die schützende Wirkung in erster Linie vom reinen Alkohol abhängt und die Art des Getränkes nur einen geringen zusätzlichen positiven Effekt ausübt.
* Dr. med. Joseph Osterwalder, Master of Public Health in Epidemiologie (Harvard School of Public Health), ist Leitender Arzt der Zentralen Notfallannahme am Kantonsspital St. Gallen; Philipp Schwander, Master of Wine, ist Chef Einkauf des St. Galler Weinhandelshauses Martel.
Ökologische Studien
J. O. Beobachtet werden ganze Länder oder Bevölkerungsgruppen. So vergleicht man beispielsweise auf Grund von Statistiken die Herzinfarktraten zweier Länder mit dem Pro-Kopf-Verbrauch an Alkohol und anderen
Einflussfaktoren. Eine der bekanntesten ökologischen Studien dieser Art ist unter dem Namen «French paradox» bekannt geworden. Darin wird festgestellt, dass die Herzinfarktrate in Frankreich gegenüber anderen Ländern wie etwa Grossbritannien oder den Vereinigten Staaten markant niedriger ist, obwohl sich Franzosen, Briten und Amerikaner kaum im Konsum von gesättigten Fettsäuren und im Serumcholesterin unterscheiden. Allerdings ist der Weinkonsum in Frankreich deutlich höher, weshalb die Forscher daraus eine schützende Wirkung ableiteten.
Wie aus diesem Beispiel hervorgeht, eignen sich ökologische Studien deshalb lediglich zum Aufstellen von Hypothesen, weil neben dem Wein verschiedene andere Faktoren, wie beispielsweise der Lebensstil und die Arbeitsgewohnheiten, das Klima, eine andere Ernährung, ein anderes Trinkverhalten, die genetische Disposition usw., ebenfalls für die unterschiedliche Herzinfarktrate verantwortlich sein könnten. So leben z. B. Weintrinker in den Vereinigten Staaten oft gesünder, haben einen höheren Sozialstatus und eine bessere Krankenversicherung als die durchschnittliche amerikanische Bevölkerung. Ausserdem sagt der Pro-Kopf-Weinkonsum nichts darüber aus, ob sich die Menge gleichmässig auf die Gesamtbevölkerung verteilt oder nur eine kleine Gruppe betrifft. Wissenschaftlich haltbare, kausale Zusammenhänge dürfen somit von dieser Studienart nicht erwartet werden.
Fall-Kontrollstudien
Man wählt die Leute auf Grund eines spezifischen Krankheitsbildes aus. Beispielsweise werden Personen, die einen Herzinfarkt erlitten haben, nach ihren Ess- und Trinkgewohnheiten befragt und mit einer gesunden Bevölkerungsgruppe verglichen. Hierbei besteht die Möglichkeit von Verfälschungen, weil kontinuierliche Messungen fehlen, die Befragungen rückwirkend erfolgt, sich die Probanden ungenau erinnern oder ihren tatsächlichen Alkoholkonsum verniedlichen. Weiter kann es zu einer problematischen Auswahl der «gesunden » Kontrollgruppe kommen. In zwei Fall-Kontrollstudien dienten z. B. hospitalisierte Patienten als Referenzpopulation, wobei Personen mit Gallenblasenoperationen und Unfällen nicht ausgeschlossen wurden. Gallensteine und Unfälle sind jedoch häufig mit Alkoholkonsum assoziiert. Eine in diesen Studien festgestellte Schutzwirkung des Alkohols könnte daher auf einem überproportionalen Anteil von Alkohol konsumierenden Personen im Vergleich zur normalen Bevölkerung beruhen.
Kohortenstudien (Langzeit-Beobachtungsstudien)
Die Selektion erfolgt nach dem Risikofaktor (z. B. Alkoholkonsum), und untersucht wird die Weiterentwicklung des Gesundheitszustandes einer repräsentativen Bevölkerungsgruppe. So werden z. B. Personen, die Alkohol konsumieren, mit Abstinenten auf das zukünftige Auftreten eines Herzinfarktes hin geprüft. Regelmässige prospektive ärztliche Untersuchungen und Befragungen sichern einen deutlich zuverlässigeren Informationsstand. Entsprechend sind die Ergebnisse wesentlich aussagekräftiger. Allerdings lassen sich auch mit dieser Studienanlage systematische Fehlerquellen nicht absolut vermeiden. So wurde etwa in der berühmten «American Cancer Society»-Studie aus dem Jahre 1990 ein 1,2mal höheres Herzinfarktrisiko bei nur sporadisch Alkohol Konsumierenden gegenüber Männern mit regelmässiger Einnahme von 1 bis 5 Drinks pro Tag gefunden. Da dann in dieser Studie die Personen mit sporadischem Trinkverhalten und höherer Infarktrate zu den Alkoholkonsumenten gezählt wurden (Missklassifikation), könnte dies zu einer Verschleierung eines schützenden Effekts von regelmässigem Alkoholgenuss führen.
Meta-Analysen
Die Teilnehmerzahl bei vielen Studien reicht oft nicht aus, um kleinere, jedoch klinisch bedeutsame Unterschiede nachzuweisen. So kann es zu Ergebnissen kommen, die keine Differenzen aufzeigen, obwohl solche in Wirklichkeit bestehen. Meta-Analysen fassen die Daten mehrerer vergleichbarer Studien zusammen. Dadurch erhalten die Ergebnisse wegen der grösseren Probandenzahl eine bessere statistische Aussagekraft. Auch dieser Untersuchungsansatz bleibt nicht von Kritik verschont. Der wichtigste Einwand betrifft den sogenannten «Publikations-Bias»:
Es zeigt sich, dass medizinische Studien, in denen sich die von den Autoren aufgestellten Hypothesen nicht bewahrheiteten, häufig nicht publiziert werden. Eine Meta-Analyse muss jedoch alle Daten, d. h. auch nichtveröffentlichte, analysieren. Die grosse Herausforderung besteht nun darin, zu diesen
Daten zu kommen beziehungsweise herauszufinden, wer was nicht publiziert hat.
Wichtige Referenzen
Renaud S., de Lorgeril M.: Wine, alcohol, platelets, and the French paradox for coronary heart disease. The Lancet, 1992; Vol. 339, S. 1523-26.
Maclure M.: Demonstration of Deductive Meta-Analysis: Ethanol Intake and Risk of Myocardial Infarction. Epidemiologie Reviews, 1993, Vol. 15, No. 2, S. 328-51.
Klatsky A. L., Armstrong M. A.: Alcoholic Beverage Choice and Risk of Coronary Artery Disease Mortality: Do Red Wine Drinkers Fare Best? American Journal of Cardiology, 1993; Vol. 71, S. 467-69.
Rimm E. B., Klatsky A. L., Grobbee D., Stampfer M. J.: Review of moderate alcohol consumption and
reduced risk of coronary heart disease: is the effect due to beer, wine, or spirits? BMJ, 1996, Vol. 312, S. 731-36.
Hein H. O., Suadicani P., Gyntelberg F.: Alcohol consumption, serum low density lipoprotein cholesterol concentration, and risk of ischaemic heart disease: six year follow up in the Copenhagen male study. BMJ, 1996; Vol. 312, S. 736-41.